La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patología cerebral en la que se libera sangre en el espacio subaracnoideo debido a una causa traumática o no traumática.
Es una patología con graves repercusiones neuropsicológicas para algunos individuos que la padecen y puede producir déficits cognitivos significativos que serán objetivo de tratamiento y rehabilitación para el neuropsicólogo.
En este artículo te presentamos la patología, la definimos, te explicamos sus síntomas, como se evalúa y diagnostica y el tratamiento médico y neuropsicológico que requiere.
En este artículo encontrarás:
1. Definición de la Hemorragia Subaracnoidea
2. Síntomas
3. Evaluación
4. Diagnóstico
5. Tratamiento
6. Consecuencias neuropsicológicas
7. Rehabilitación neuropsicológica
¿Qué es la Hemorragia Subaracnoidea HSA?
La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) consiste en el sangrado de los tejidos del espacio subaracnoideo.
El espacio subaracnoideo se encuentra situado debajo del meninge aracnoideo y por encima la piamadre, donde se sitúan la mayoría de los grandes vasos sanguíneos (protege el SNC).
Causas de la Hemorragia Subaracnoidea
Las causas de la HSA pueden ser: traumáticas, no traumáticas o de origen desconocido.
El 80% de HSA se presentan sin trauma físico previo, debido a una ruptura intracraneal de un aneurisma arterial congénito (Lewton y Vates, 2017)
La localización más común de estos aneurismas se sitúa en el Polígono de Willis: en las carótidas internas, las basilares, las cerebrales medias y las comunicantes anteriores.
Epidemiología
Europa: 9/100.000 habitantes. (Vivancos et al. 2014)
Mayor riesgo en mujeres y mayores de 50 años. (Lawton et al. 2017)
Factores de riesgo:
- Medida de aneurisma superior a 7 mm
- Problemas cardiovasculares
- Consumo de tabaco
- Consumo de estupefacientes (drogas y alcohol)
- El riesgo aumenta con la edad (después de los 50) (Shea, citado en lawton y Vates,2017).
- Riesgo de muerte: 70-79 años, muy elevado (Brawanski et al., 2017).
Sintomatología de la Hemorragia Subaracnoidea
El síntoma característico de la Hemorragia Subaracnoidea es un dolor muy fuerte de cabeza que los pacientes describen como “el peor dolor de cabeza de sus vidas”.
Entre la sintomatología de la HSA encontramos:
- Dolor intenso de cabeza de aparición súbita
- Disminución del estado de consciencia o pérdida de esta
- Fotofobia
- Confusión e irritabilidad
- Náuseas e vómitos
- Convulsiones
- Problemas de visión
¿Qué genera los síntomas en la HSA?
La ruptura del aneurisma provoca una catástrofe intracraneal que promueve la formación de coágulos sanguíneos y la salida de sangre al espacio subaracnoideo, causante de de la sintomatología y del "peor dolor de cabeza de sus vidas"
Evaluación de signos clínicos
La evaluación es realizada por neuropsicólogos o neurólogos cualificados para la evaluación de pacientes con patologías cerebrales.
Las dos escalas más usadas son: la escala de Hunt y Hess y la escala de Fisher
Escala de Hunt y Hess
Escala de Fisher
Requiere una Tomografía Axial Computerizada Craneal
Resultados: 4 grados en función de localización/cantidad de sangre
A mayor magnitud de la Hemorragia Subaracnoidea, más presencia de signos clínicos y riesgo de complicaciones o muerte.
Al padecer una HSA, el riesgo de re-ruptura se sitúa entre el 4-14% a las 24h y la ruptura puede llegar a causar la muerte del paciente.
Diagnóstico de la Hemorragia Subaracnoidea
Para diagnosticar la HSA será necesario determinar presencia de sangrado a través de:
TOMOGRAFÍA COMPUTADA: Sin contraste → en un 92% de los casos se observa hiperdensidad de la sangre fuera de sus espacios habituales.
PUNCIÓN LUMBAR (PL): Pacientes con HSA menor, para demostrar presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Pacientes con hidrocefalia (15-85%).
Además, será necesario determinar la localización del sangrado para localizar el área mediante una angiografía cerebral y determinar su causa.
Tratamiento y rehabilitación neuropsicológica de la HSA
En la HSA la identificación y los tratamientos primarios pueden prevenir secuelas neuropsicológicas. La función principal del tratamiento será ctuar sobre la causa, el aneurisma.
Existen 2 tipos de tratamiento: la Embolización vascular y el Clipaje.
En agudo:
- Evitar el aumento de la hipertensión intracraneal
- Reducir el riesgo de otra hemorragia o resangrado
Tratamiento de la HSA: Embolización vascular
- Técnica segura elimina el riesgo dere-ruptura
- Menos muertes y menor dependencia.
- Más probabilidad de resangrado
Puedes verlo en el siguiente vídeo:
Tratamiento de la HSA: Clipaje
Consiste en la colocación de un clip de titanio en el aneurisma.
Pacientes recomendados para el Clipaje:
- Hematoma intracerebral
- Aneurismas difíciles de ver con la angiografía
- Necesidad de revascularización con bypass
- Pacientes menores de 40 años
Consecuencias neuropsicológicas de la Hemorragia subaracnoidea
Déficits cognitivos
Los déficits cognitivos se presentan en un 50% de los casos (Dennis, 2003) y afectan a las siguientes áreas de funcionamiento:
- Memoria verbal(corto y largo plazo) y visual
- Habilidades motoras
- Funciones ejecutivas:
- Atención
- Concentración
- Lenguaje
- Flexibilidad mental
- Habilidades visuoespaciales
- Velocidad de procesamiento: deteriorada en un 70% de los pacientes.
Variables mediadoras
Las variables mediadoras atenuarán o promoverán los déficits cognitivos de la Hemorragia subaracnoidea (Zillmer y Spiers 2001) y son las siguientes:
- Edad del paciente
- Intervalo entre ACV y rehabilitación
- Tipo de ACV (hemorrágico / isquémico)
- Tamaño de la lesión
- Localización de la lesión
Consecuencias neuropsicológicas generales de la Hemorragia Subaracnoidea
- Déficits cognitivos y neurológicos
- Problemas de procesamiento cognitivo
- Dificultades de memoria
- Distracción
- Complicaciones del habla
- Problemas de la percepción
- Disminución de la concentración
- Incoherencias en el comportamiento
- Cefalea o dolor de cabeza crónico
- Ceguera parcial o total
- Deficiencias de la visión periférica
- Pérdida del equilibrio y la coordinación
- Fatiga
- Pérdida del gusto y del olfato
- Alteraciones emocionales
- Depresión
- Irritabilidad, frustración y confusión
- Distracción
- Disminución de la autoestima
- Cambios en las relaciones
- Soledad
Consecuencias neuropsicológicas (largo plazo) de la Hemorragia subaracnoidea
Tras un seguimiento entre 1 y 5 años, se ha visto que a nivel cognitivo, había pacientes que continuaban presentado déficits en:
- Memoria visual a corto plazo
- Memoria verbal a largo plazo
- Tiempo de reacción
- Lenguaje
- Concentración
Consecuencias según el tratamiento:
Evaluación neuropsicológica realizada 1 año (Orozco-Giménez et al., 2006)
- Clipaje: 35’7% de los pacientes sin afectaciones.
- Embolización: 43’2% de los pacientes sin afectaciones. Mejor ejecución en memoria visual y memoria verbal (recuerdo con claves).
Consecuencias según la intensidad de la hemorragia:
- El grado de intensidad de la hemorragia es el Grado Fisher.
- Mayor volúmen de sangre en el espacio subaracnoidea → Más déficits cognitivos.
Consecuencias según las complicaciones:
La HSA libera sangre en el espacio subaracnoideo generando un daño cerebral difuso.
Este daño cerebral provocará en el cerebro: vasoespasmos, hidrocefalia e isquemia.
Estas alteraciones cerebrales promoverán la aparición y severidad de los déficits cognitivos.
Consecuencias neuropsicológicas: cirugía temprana vs cirugía tardía
Cirugía temprana (72h después HSA):
La cirugía temprana realizada en menos de 72h es la intervención más recomendada ya que ha demostrado que reduce la aparición y severidad de los déficits cognitivos.
Cirugía tardía
Influencia negativa en el rendimiento cognitivo
Más déficits cognitivos (+10 días), no diferencias entre intervenidos antes de los 3 días y entre 4-10 días.
Consecuencias según la localización del aneurisma
Aneurisma en la Arteria cerebral media (ACM):
- H. Izquierdo: déficits en pruebas verbales.
- H. Derecho: déficits en pruebas visuoespaciales.
Aneurisma en la Arteria comunicante posterior (ACoP):
- H. Izquierdo: déficit de lenguaje grave (17% afasia, déficit memoria verbal). Memoria visual normal.
- H. Derecho: déficit en memoria visual. Memoria verbal normal.
- Menos alteraciones cognitivas si la lesión es en la ACoP respecto a otras localizaciones
Conclusión: los déficits cognitivos serán coincidentes con el hemisferio afectado.
Arteria comunicante anterior (AcoA):
Caso: laguna amnésica de 15 meses después de la ruptura de un aneurisma acompañada por problemas de memoria, motivación y personalidad.
Similitudes con el Sd. de Korsakoff: sensibilidad a la interferencia y déficits frontales.
Síntomas característicos: Problemas de memoria, cambios de personalidad o confabulaciones.
Evaluación de las consecuencias neuropsicológicas de la HSA
Funciones frontales:
- Fluencia semántica (animales)
- Fluencia fonética (Controlled Oral Word Association Test)
- Dígitos WAIS-III
- Hopkins Verbal Learning Test
- Trail Making Test
Funciones visuoespaciales: Figura Complexa de Rey
Lenguaje / recuperación léxica: Boston naming test
Memoria / aprendizaje: California Verbal learning test
Neuropsiquiatría / síntomas depresivos: Center of Epidemiologic Studies Depression Scale, Neuropsychiatric Inventori.
Estado premórbido: Mini-mental State Examination
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Tratamiento de la Hemorragia subaracnoidea: la rehabilitación neuropsicológica
Objetivos del tratamiento y la rehabilitación:
Minimizar las consecuencias a nivel personal, familiar y social hasta un nivel lo más parecido a la situación premórbida.
La rehabilitación neuropsicológica de la HSA se realizará en función de los déficits que incapaciten más al paciente y según la valoración individual del caso.
Plan global de rehabilitación:
- Multidisciplinar: paciente, familia, médicos (asistencia y rehabilitación), neurólogos y otros.
- Recuperación, rehabilitación y curación pueden durar de meses a años.
- Cura del cuidador.
- Metas pequeñas y realistas.
- Atención a las fortalezas y debilidades físicas y cognitivas.
- Plan, recompensas y comunicación entre cuidador y cuidado.
- Retomar actividades y responsabilidades.
¿Qué determinará un mal pronóstico de la HSA y de los déficits cognitivos consecuentes?
- Otras enfermedades cerebrovasculares previas
- Gravedad del déficit neuropsicológico
- Edad avanzada
- Incontinencia
- Déficits visuoespaciales
- Hemiparesia bilateral.
Áreas de rehabilitación neuropsicológica en la HSA:
- Memoria
- Atención
- Lenguaje
- Orientación
- Cognición social
- Praxias
- Habilidades visoespaciales
- Funciones ejecutivas
Rehabilitación neuropsicológica de la Velocidad de procesamiento:
- Buscar figuras repetidas
- Leer según reglas
- Tachado de letras y figuras
- Completar dibujos
- Escritura
- Actividades hacer - no hacer
- Cálculo mental
Rehabilitación neuropsicológica y Estimulación cognitiva:
- Actividades con objetos
- Cálculos de la vida diaria
- Tareas de escritura
- Copiar una noticia, buscar letras, contar
- Copiar dibujos
- Identificar y tachar números
Rehabilitación neuropsicológica de la Memoria:
- Actividades para mejorar el recuerdo de información verbal y visual.
- Rostros, historias y sucesos
- Fichas y actividades virtuales
- Encontrar y recordar objetos
- Orden de palabras
Rehabilitación neuropsicológica de la Flexibilidad cognitiva:
- Fichas con acertijos y problemas de la vida diaria
- Laberinto del test de BADS
HSA - Conclusiones finales
- Gran importancia de la intervención → Menos muertes y menores déficits cognitivos
- Déficits cognitivos complejos y severos → Rehabilitación larga y costosa, multidisciplinar
- Papel del neuropsicólogo en la Hemorragia Subaracnoidea: prevenir, evaluar, diagnosticar, intervenir y rehabilitar.
Resumen final de la Hemorragia Subaracnoidea HSA:
HSA: sangrado en tejidos del espacio subaracnoideo, el 80% sin trauma físico.
Tipos: traumática / no traumática / de origen desconocido.
Factores de riesgo: hipertensión arterial, ser fumador, ser de raza africana, ser consumidor de drogas y/o alcohol, medida del aneurisma superior a 7mm.
Sintomatología: cefalea súbita (síntoma principal), náuseas, alteraciones de consciencia, pérdida de la consciencia, rigidez de nuca.
Evaluación: escala de Hunt y Hess y escala de Fisher
Diagnóstico: Tomografía computada y punción lumbar
Tratamiento: embolización vascular o clipaje
Consecuencias neuropsicológicas: afectación en un 50% de los casos (memoria visual y verbal, habilidades motoras, funciones ejecutivas, habilidades visoespaciales y velocidad de procesamiento).
Papel del neuropsicólogo: prevenir, evaluar, diagnosticar, intervenir y rehabilitar.
Centros y páginas web - Rehabilitación Cognitiva:
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