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Caso Clínico Práctico - Presentación de una paciente con Trastorno de la personalidad por Dependencia, Depresión y Trastorno de Estrés Postraumático

En este artículo te presentamos el caso clínico práctico completo de una mujer de 55 años diagnosticada de trastorno de personalidad dependiente, trastorno depresivo mayor y trastorno de estrés postraumático.

El diseño y planificación de una intervención psicológica deben ser personalizados según la problemática presentada y características del paciente. La comorbilidad entre distintos trastornos dificulta el proceso de diseño del tratamiento y la elección de las técnicas.

En este artículo encontrarás la información del caso, el modelo explicativo, el proceso de diagnóstico, la planificación de la intervención y la selección de técnicas terapéuticas para tratar los distintos trastornos presentes en Carmen.


En este artículo encontrarás:


1. Información del caso

2. Modelo explicativo

3. Análisis del problema

4. Diagnóstico

5. Planificación de la modificación conductual

6. Diseño del tratamiento

7. Técnicas de tratamiento a aplicar según patología

8. Intervención sobre el Trastorno Depresivo Mayor

9. Intervención sobre el Trastorno por Personalidad Dependiente

10. Intervención sobre el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)

11. Conclusiones y bibliografía



Caso clínico psicología: depresión, trastorno de personalidad dependiente, trastorno de estrés postraumático



Información del caso de Carmen: una paciente con trastorno de personalidad dependiente, trastorno depresivo mayor y trastorno de estrés postraumático.


Motivo de Consulta

Carmen, de 55 años, presenta una queja sobre sintomatología depresiva y ansiosa. Confiesa sentirse desesperanzada y con altibajos emocionales que la perturben constantemente, por ello pide ayuda.


Historia vital

En su vida Carmen ha estado casada durante 33 años, pero 19 meses atrás se separó de su marido, al que aún ve, vive en el mismo piso donde vivían y depende económicamente de él.

Tiene pesadillas relacionadas con el abandono y pérdida del mismo. La relación con los hijos (tiene 3) es mala. 

Presenta dificultades para describirse a sí misma, todo con auto-atribuciones negativas como "tonta, inepta, fracasada, abandonada". Repite constantemente que no vale para nada, es sumisa, con una alta deseabilidad social.



Modelo explicativo: inicio y mantenimiento


Cronograma 


0 años - Nacimiento

0-12 años - Infancia

  • Momentos difíciles
  • Asma, sentimiento de debilidad.
  • Padre alcohólico.
  • Madre autoritaria, exigente.
  • EE diferentes entre progenitores.
  • Maltrato psicológico y físico
  • Fuerte relación con el padre.


8 años

Muerte del padre

  • TEPT
  • Deprivación afectiva materna
  • Adquisición creencias inutilidad / debilidad
  • Bajo apoyo social


12-18 años - Adolescencia

  • Maltrato físico y psicológico
  • Creencias de inutilidad, debilidad, culpa.

 

17 años 9 meses - Conoce al marido

18 años - Boda

19 años - Nacimiento del primer hijo

23 años - Nacimiento de la primera hija

25 años - Nacimiento del segundo hijo

45 años - muerte de la madre

53 años - Inicio del problema: desencadenante verificar la infidelidad de su marido con una chica más joven.

53 años 7 meses - Separación del marido


Caso clínico psicología: depresión, trastorno de personalidad dependiente, trastorno de estrés postraumático



Análisis de la psicopatología y el transcurso del problema


El inicio del trastorno dependiente se encuentra predispuesto para criarse en una casa aislada con escaso contacto social, tener una relación negativa e inconsistente con la madre (autoritaria y exigente), los malos tratos verbales, físicos y psicol·lògics por parte de los hermanos y la madre y el alcoholismo del padre (y de los hermanos, posteriormente) le generaron un conjunto de esquemas y creencias sobre sí misma de inutilidad, de incapacidad, debilidad y de no saber afrontar la vida sola; una necesidad constante de ser protegida, proporcionándole una visión del mundo peligrosa y de las relaciones negativa y no adaptativa. 

Estas creencias fueron la base para consolidar en su mente un conjunto de pensamientos de autocastigo, inutilidad, incapacidad, soledad y necesidad de protección que condicionarían su vida para siempre. Ella padecía asma (hiperactividad bronquial), por lo que su auto-imagen y creencia de debilidad era reforzada por problemas médicos y por los constantes comentarios hacia ella sobre debilidad e inutilidad de sus hermanos y su madre. Vivir en una familia controladora y abusiva con ella le generaron la percepción de que dependía de ellos, que necesitaba ser aprobada y aceptada, que ella era más débil e incapaz que los demás y que era muy fácil perder el apoyo de su familia . Con su padre mantenía una buena vinculación afectiva, era su figura de apego principal, éste tenía un estilo educativo sobreprotector pesar de ser dominante y autoritario. 

La interacción entre la discordancia de estilos educativos entre los padres, la falta de socialización y afecto, una infancia difícil, los problemas médicos, los múltiples factores de riesgo ambientales, las variables de personalidad y las creencias adquiridas desarrollaron y permitieron mantener en Carmen el trastorno por personalidad dependiente.


Por la muerte de su padre es probable que la paciente experimentara un trastorno de estrés postraumático (TEPT) que nunca fue diagnosticado. 

Carmen vivió una experiencia traumática por la pérdida de la figura principal de apego, su padre, que generó una serie de síntomas que agravaron el problema dependiente y consolidaron las creencias y cogniciones desadaptativas que la paciente había ido adquiriendo. 

La generalización de la estructura de miedo en forma de esquemas y creencias, manteniendo el aprendizaje previo, consolidando una imagen de sí misma muy perjudicial en una visión del mundo peligrosas donde es fácil ser abandonado. 

Un entorno inseguro e inestable, con bajo o nulo apoyo social y familiar, supusieron la aparición de una serie de síntomas intrusivos que la paciente aún muestra actualmente (pesadillas, evitación de la historia personal, expectativas negativas del futuro y del mundo) manteniendo y empeorando el malestar de la paciente, el desarrollo de la sintomatología dependiente y aumentan la predisposición a episodios depresivos. Más tarde, 2/3 hermanos murieron accidentalmente, reforzando las creencias y miedos de abandono, pérdida y incontrolabilidad, la madre muere hace 10 años.

Se casó muy pronto, delegando la toma de decisiones de su vida a su marido y estableciendo una nueva relación de dependencia (económica, emocional y social), lo que mantuvo el estilo atributivo y los esquemas de dependencia que Carmen había desarrollado sobre sí misma. 

Pasó el foco de control y dependencia de la familia al marido, éste era dominante (como su padre) y muy celoso y su vida quedaba reducida en el hogar y en la vida de él. No fue capaz de adquirir las habilidades necesarias para afrontar los problemas ni tomar decisiones sintiéndose insegura e inútil, al tener unas creencias y esquemas cognitivos que no le permitían procesar la realidad de otra manera. La dependencia se continuó consolidando y agravando durante el matrimonio, manteniendo el problema y predisponiéndonos a la depresión.

La traición de su marido fue el factor estresante causante del inicio del episodio depresivo, empeorando en la separación- Su mayor temor, el poder ser abandonada, de nuevo, se estaba cumpliendo al saber que su marido se estaba viendo con una chica mucho más joven. 

Haber sido abandonada de nuevo por la principal figura de vinculación afectiva en su vida empeoró la sintomatología dependiente, desarrollando creencias depresivas como verse como una mujer sola y abandonada, sin futuro, sin capacidad para cambiar. 

En la actualidad Carmen no puede avanzar y dejar de ser dependiente de su marido y fomentar su autonomía ya que mantiene esta relación de dependencia de forma más distante, manteniendo sus estilos de actuar y problemas. Además, espera que vuelva, lo que imposibilita la mejora psicológica y en interacción con los otros hechos empeora el problema depresivo (pesadillas, aislamiento, incapacidad para el cambio, falta de objetivos). Se sienten insatisfechos y mal emocionalmente con creencias negativas sobre ella y el mundo, con un estilo atribucional sesgado, pocos reforzadores, generando sentimientos de aburrimiento, pesimismo y desesperanza y empeorando y manteniendo el problema.


Impresión Diagnóstica


Trastorno depresivo mayor (TDM)


Carmen sufre un trastorno por Depresión Mayor (Eje I), de 19 meses de evolución, iniciado a partir de los problemas y la posterior separación con su ex-marido. 


Síntomas: Sufre pérdida de interés en todos los ámbitos de su vida, una anhedonia intensa, dificultades de concentración y para tomar decisiones, insomnio, enlentecimiento psicomotor, sentimientos de inutilidad y culpa y pensamientos de muerte. 


Diagnóstico diferencial: No es distimia, dado que la problemática no comenzó dos años atrás, tampoco un trastorno mixto ya que no presenta un estado anímico ni expansivo ni irritable lo largo del curso del trastorno. Se descarta un trastorno obsesivo compulsivo al no haber pensamientos obsesivos. No hay delirios propios de tr. psicóticos y no se debe a sustancias o enfermedad médica. 



Trastorno de la Personalidad Dependiente


La depresión se muestra como trastorno secundario derivado de un Trastorno de la Personalidad Dependiente (Eje III).

Carmen siempre ha necesitado que los demás se ocupen de ella, busca relaciones rápido, tiene dificultades para tomar decisiones sin consejo, no inicia proyectos, se sentía incómodo sola, no expresa los sentimientos o desacuerdo, tiene miedo al abandono, a la pérdida, al ridículo ya tener que hacer cargo de sí misma. 


Criterios Diagnósticos del Trastorno de Personalidad por Dependencia (DSM-V)


La persona con un trastorno de personalidad por dependencia presentará una necesidad dominante y excesiva de ser cuidado, comportando un patrón de comportamiento sumiso y de apego exagerado hacia figuras de vinculación y miedo a la separación. 

El inicio del trastorno comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos y  se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

1. Dificultades para tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la reafirmación excesiva de otras personas.

2. Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos importantes de su vida.

3. Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)

4. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la falta de confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o energía).

5. Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.

6. Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de cui-darse a sí mismo.

7. Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden y apoyen.

8. Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.


Trastorno de estrés post-traumático


Además, a pesar de haber pasado más de 45 años y no haber sido diagnosticada en la infancia, la paciente muestra sintomatología propia de un trastorno por estrés post-traumático. 

La paciente estuvo expuesta a la muerte de su padre y actualmente evita hablar de su historia personal, presenta alteraciones del sueño y hipervigilancia con la atención centrada en los acontecimientos negativos. 

Sufre sueños angustiosos relacionados con el suceso y el abandono o pérdida y presenta múltiples alteraciones cognitivas: creencias y expectativas negativas sobre sí misma, el mundo y los otros, un estado emocional negativo persistente y un bajo interés en actividades. 

No podemos confirmar el diagnóstico del TEPT al haber pasado tantos años pero como la paciente muestra sintomatología relacionada que le genera malestar ésta será considerada a la hora de planificar los objetivos para el tratamiento y la intervención.


Caso clínico psicología: depresión, trastorno de personalidad dependiente, trastorno de estrés postraumático



Intervención: planificación de la modificación conductual


Las conductas a intervenir están relacionadas con problemas de dependencia, sintomatología depresiva, dificultades para la vida diaria, pensamientos, miedos y emociones

Son las siguientes:


Modificación de síntomas depresivos

Los síntomas depresivos empeoran su malestar, siendo este elevado y significativo. 

La paciente presenta: Trastornos del sueño (insomnio y pesadillas), dolor de cabeza, fatiga, falta de energía, lentitud psicomotriz, inapetencia y anhedonia, inasertividad y lentitud psicomotriz. 

Así también tiene disminuida la capacidad de concentración y la de tomar decisiones, tiene baja hambre, una tensión constante, dificultades para describirá a sí misma, repercutiendo en una falta de aspiraciones y metas vitales que generan sentimientos de desesperanza y un estado emocional negativo persistente con predominancia de tristeza y aburrimiento.


Trastorno de personalidad dependiente


Dependencia: dependencia total para tomar decisiones, bajas habilidades para solucionar problemas y enfrentarse a las dificultades de la vida, tendencia a establecer relaciones dependientes rápido y delegar responsabilidades, una alta deseabilidad social y miedo a ser rechazada o ridiculizada, con desconfianza hacia los demás. 

Ha desarrollado cogniciones de soledad afectiva, inutilidad y debilidad, generando inseguridad en todos los aspectos vitales. Es poco hábil socialmente, le cuesta defender sus derechos o expresar desacuerdo y constantemente tiene sentimientos de soledad.


Trastorno de estrés postraumático


Sintomatología TEPT: evasión de respuestas relacionadas con su historia, los hábitos del sueño para tratar las pesadillas y el insomnio, o alteraciones cognitivas desadaptativas (pensamientos negativos, bajo interés en actividades ..) constantes que se habrán de evaluar y tratar.


Modificación de cogniciones y esquemas disfuncionales

Cogniciones desadaptativas a tratar individualmente causadas por la sintomatología combinada de los trastornos presentes como pensamientos de culpa, soledad afectiva, inutilidad, incapacidad de cambio, auto-castigos, soledad afectiva, pesimismo sobre el futuro o pensamientos automáticos sobre necesidad de ser protegida, inutilidad y baja autoeficacia. 

También miedos relacionados: a equivocarse, estar sola, a la burla, a ser rechazada, a ser abandonada, a perder apoyo o ser desaprobada por la familia.


Intervención y tratamiento: planificación


Se comenzará a tratar el trastorno depresivo mayor primero ya que responde a las quejas principales de la paciente y el motivo por el que acude a consultar. 

El tratamiento del trastorno dependiente es conveniente introducirlo poco a poco en la terapia ya que si no la paciente se podría asustar y decidir suspender el tratamiento, por lo tanto se introducirá una vez la sintomatología depresiva remita y no cause interferencia. 

Después será conveniente hacer paralelamente los dos tratamientos, por el trastorno de la personalidad y el trastorno depresivo, ya que algunas de las técnicas de los dos tratamientos se pueden complementar, y además, de esta manera la paciente podrá observar cambios más rápidamente ya que la mejora del trastorno depresivo mayor y de su estado anímico facilitará la adherencia y después del tratamiento, fomentando el aprendizaje para convivir con su trastorno dependiente.

Por último, cuando se observen mejoras considerables a tratar los síntomas de estrés post traumático que presenta.


El objetivo principal al tratar la dependencia será aprender a ser más independiente. 

Primero se disminuirán síntomas relacionados aumentando su confianza, la percepción de autoeficacia y la autoestima. 

Después se moldeará el temperamento de la personalidad aumentando la autonomía y la asertividad, enseñando habilidades para la resolución de problemas y para tomar decisiones. 

Una vez adquiridas las habilidades se reducirá el malestar presente estabilizando las relaciones personales y enseñando estrategias para mejorar el funcionamiento social.

Finalmente se modificará el carácter y esquemas de personalidad siendo reestructurado las creencias desadaptativas, miedos y preocupaciones relacionadas y estilo atribucional. Se promoverá la comprensión del problema y el enfrentamiento de los antecedentes de desarrollo de las necesidades de dependencia y protección.


Los objetivos para el tratamiento de la sintomatología depresiva serán: primero aumentar los reforzadores y actividades de su vida, mejorar el estado de ánimo y la adquisicion de habilidades para afrontar la vida diaria. 

Después, disminuir los sentimientos de desesperanza y emociones relacionadas, prevenir los pensamientos de muerte y suicidas y finalmente reestructurar las creencias adquiridas y generar un nuevo estilo atributivo eficaz, adaptativo y realista.


Los objetivos relacionados con la sintomatología TEPT serán:


  • Dotar a la paciente de habilidades de relajación y conocimientos sobre el TEPT, la ansiedad y sus efectos
  • Exponer a la paciente a los estímulos desencadenantes sin ansiedad
  • Reestructurar las creencias adquiridas
  • Reducir la aparición de pesadillas e insomnio.

Caso clínico psicología: depresión, trastorno de personalidad dependiente, trastorno de estrés postraumático



Intervención y tratamiento: técnicas a aplicar


Técnicas para mejorar la adherencia al tratamiento


  • La actitud del terapeuta será empática, comprensiva y respetuosa. 
  • Informará al paciente sobre el trastorno, la problemática identificada y el tratamiento a seguir. 
  • Se le comunicará la intención de ayudarla y mejorar su calidad de vida a través de las técnicas aplicadas, se realizará un contrato terapéutico para aumentar su compromiso con la terapia al hacerla particcíp y miembro activo de la misma. 
  • Se analizará periódicamente la adherencia a la terapia y será reforzada.


Intervención sobre el Trastorno Depresivo Mayor


El tratamiento se centrará en cuatro técnicas específicas

1) Relajación 

2) Terapia cognitiva de Beck

3) Programa conductual de aumento de las actividades agradables y disminución de las desagradables,

4) Programa de auto-control. 


La primera técnica en aplicarse será el entrenamiento en relajación ya que será fácil de llevar a cabo y será necesaria la relajación en otras fases del tratamiento. 

Después se procederá a la terapia cognitiva de Beck ya que las cogniciones negativas representan un grave problema para la paciente y además para continuar la terapia será necesario el entrenamiento en pensamiento positivos, por último los programas conductual y de autocontrol se pueden aplicar paralelamente.


En primer lugar, se procederá a hacer el entrenamiento en relajación muscular progresiva y se animará a la paciente a que lo practique cada día para que aprenda a identificar aquellas situaciones en las que se siente tensa y pueda aplicar la relajación para combatir la tensión. Además, la relajación en sí constituye una actividad agradables y le ayudará a enfrentar los eventos aversivos.


Una vez aprendida la relajación se llevará a cabo la terapia cognitiva de Beck, ya que la paciente tiene una percepción muy distorsionada de la realidad, de ella misma y del futuro. En esta terapia es básico primero establecer una buena relación terapéutica. 


Las técnicas cognitivas que se aplicarán en este tratamiento serán, primeramente, identificar los pensamiento automáticos y hacer entender a la paciente cómo afectan estos pensamientos a su estado emocional a base de ponerle ejemplos propios y en otros.

El siguiente paso será hacer un entrenamiento en observación y registro de cogniciones mediante de auto-registros, imágenes inducidas a partir de preguntas sobre sus emociones y sus pensamientos; después se le pedirá que haga un registro de los pensamiento automáticos en su vida diaria a una hora fija cada día y en las situaciones que se presenten especialmente aversivas o difíciles.

Analizar los pensamiento automáticos y se clasificarán a partir de su contenido, finalmente se pondrán a prueba este pensamiento (método socrático, juez-abogado) y se compara con la realidad para que la paciente sea capaz de atribuirse lis una validez real y dé cuenta de las distorsiones, aprendiendo posibles interpretaciones alternativas.


La siguiente técnica que se aplicará será la terapia para aumentar las actividades agradables y disminuir las desagradables propuesto por Lewinshon para promover cambios ambientales y facilitar un aumento en la recepción de estímulos positivos y estímulos reforzadores, aumentando las actividades agradables

Primero se harás el registro diario, se le pedirá que haga un auto-registro diario en el que deberá anotar las actividades que hace y su estado de ánimo para que tome conciencia de la importancia de las actividades placenteras y del refuerzo positivo y la motivará a continuar con la terapia. 

El segundo paso, consistirá en afrontar los acontecimientos aversivos.  Se utilizarán métodos de relajación ya aprendidos y pensamiento positivo cuando se encuentre en situaciones aversivas para aprender a darles menos importància.s. 

El tercer paso será la organización del tiempo, se le enseñará a programar y organizar su día a día. 

Finalmente, se procederá al programa de aumento de las actividades agradables, planteando objetivos y desarrollando planes específicos de actividades agradables sobre las cosas que a la paciente le gustaría hacer. 

Se le pedirá que siga registrando las actividades agradables y valore el nivel de placer, con una escala de tres puntos: 0- no ha ocurrido, 1- ha ocurrido pero ha sido neutro, 2- ha ocurrido y ha sido agradable, también se le pedirá que valore los acontecimientos desagradables. 

Al final de este tratamiento se desarrollará un programa de mantenimiento de actividades agradables para la paciente.


La última técnica a aplicar será un programa de autocontrol, desarrollado a partir del modelo de autocontrol de Rhema y aplicado paralelamente al programa de Lewinshon. 

Incluye una fase de auto-observación en el que se pide a la paciente que registre sus actividades diarias junto con una valoración final de su estado de ánimo del 1 al 10 con la intención de que vea la relación entre actividades y estado de ánimo, y, poco a poco, se le introducirá las diferencias entre refuerzos inmediatos ya largo plazo. La siguiente fase consistirá en que la paciente haga una auto-evaluación y aprenda a ponerse objetivos realistas y ayudarla a definir metas y sub-metas.´


Terapia para el Trastorno de Personalidad Dependiente


El objetivo en esta fase del tratamiento será aumentar la independencia, la confianza y la autoeficacia. Siguiendo el modelo de Overholsen y Fine (1994) la terapia se aplicará en cuatro fases.


En primer lugar, la Dirección Activa, donde se busca que la paciente se implique en el proceso terapéutico, animándola a que se comprometa a hacer modificaciones a largo plazo de su comportamiento.


Se realizará un entrenamiento en asertividad, enseñándola a identificar el estilo básico de la conducta interpersonal. En el caso de Carmen, estaríamos ante un estilo no-asertivo que se tratará para que exprese sentimientos y pensamientos, afronte conflictos y confíe más en sí misma. Se le enseñarán la diferencia entre los tres estilos de conducta, reconociendo la mejor forma de actuar de acuerdo con el estilo asertivo, identificarán situaciones donde aplicarlo y se analizará el grado de respuesta a las situaciones. 


Después se procederá a analizar y describir las situaciones problemáticas, para analizar quién, cuándo, qué y cómo intervienen en estas, identificando los pensamientos negativos y los objetivos que se quieren conseguir. 

A continuación se enseñará a la paciente a analizar las posibles soluciones alternativas a un problema, valorar sus consecuencias positivas y negativas y a elegir la más adecuada para su problema concreto. Mediante la solución de problemas se persigue mejorar el afrontamiento a situaciones problemáticas y la flexibilidad y adaptación para encontrar la solución a dichas situaciones.


Posteriormente, se escribirá un guion para el cambio de la conducta de forma asertiva a utilizar para la paciente. Se enseñará lenguaje corporal, no verbal y pautas de comportamiento asertivo, además, se trabajarán los sentimientos de culpabilidad, victimismo o abandono y se darán tareas para casa.


En segundo lugar, se aumentará la autoestima mediante la reestructuración cognitiva, atendiendo a creencias que generen culpa o sentimientos negativos de dependencia, abandono, soledad o tristeza. En esta parte del tratamiento se atenderá prioritariamente a las creencias relacionadas con la dependencia al haber tratado previamente las depresivas. 

Se identificarán las creencias y se cuestionan mediante el método socrático proponiendo pensamientos alternativos positivos y realistas para utilizarlos como autoinstrucciones en otros momentos, como autoverbalitzacions de afrontamiento.


En la tercera fase se fomenta la autonomía, mediante el entrenamiento en solución de problemas. Se enseñará a definir el problema de forma específica y establecer metas realistas a alcanzar; dividirlo y generar al menos 10 alternativas para tomar decisiones, renunciando a encontrar la solución perfecta, generando listas de ventajas e inconvenientes y puntuarlas. Finalmente, se deberá aplicar la solución.


Finalmente se prevendrán recaídas identificando situaciones de riesgo, practicando el enfrentamiento y con la exposición previa a estímulos desencadenantes. 

Se espera que estabilice sus reacciones emocionales, mejorar la percepción de sí misma, el funcionamiento social y dotarla de capacidad para enfrentarse a los antecedentes de desarrollo que pueden estar relacionadas al inicio de sus necesidades excesivas de dependencia.


Intervención en el Trastorno de Estrés Postraumático


Se aplicarán las siguientes técnicas para afrontar la experiencia traumática y facilitar el cambio de creencias y esquemas cognitivos formados por la estructura del miedo. 

El número de sesiones será flexible según el estado emocional, necesidades y capacidad de procesar emocionalmente de la paciente. 


Para el enfrentamiento de la experiencia y la modificación de cogniciones se utilizará en primer lugar la terapia de inoculación del estrés, después una terapia de exposición y finalmente se tratarán las pesadillas con una terapia de exposición mediante ensayo en la imaginación


Se utilizará primero la inoculación del estrés para dotar a la paciente de habilidades para comprender la problemática y síntomas asociados y saber controlarlos. 

Se aplicará psicoeducación para aumentar la comprensión del problema, de la ansiedad, los estímulos que la desencadenan y sus efectos. Se utilizarán las habilidades aprendidas en relajación y métodos del control del pensamiento y se reestructurarán aquellas creencias desadaptativas que surjan durante la aplicación. 


Una vez la paciente esté dotada de las habilidades necesarias, tenga un estado emocional estable y positivo y sea capaz de procesar emocionalmente el recuerdo del trauma aplicará una terapia de exposición. Esta incluirá una fase educativa sobre el TEPT para reforzar el conocimiento ya adquirido. 


Para continuar el tratamiento se construirá una jerarquía graduada con la paciente para ir exponiéndola a los estímulos desencadenantes de manera gradual, primero en la imaginación y luego en vivo. 

Se dará especial importancia los pensamientos y creencias desadaptativos que vayan surgiendo durante las sesiones que serán cuestionados y reestructurados. Sólo se aplicará esta parte de la terapia cuando los sentimientos depresivos de desesperanza, soledad y abandono hayan remitido por no producir una re-traumatización

Una vez la paciente sea capaz de afrontar los estímulos desencadenantes que antes generaba miedo y malestar sin ansiedad y sus creencias negativas hayan sido cambiadas se pasará a la fase final de esta parte del tratamiento.

Para tratar las pesadillas de abandono y pérdida que constantemente sufre aplicará la exposición mediante ensayo en imaginación

Se utilizará un autoregistro para evaluar los hábitos de sueño de Carmen e intervenir en ellos dándole pautas y consejos para mejorar estos hábitos y consecuentemente mejorar el sueño disminuyendo las pesadillas y el insomnio. 

Se enseñará a la paciente a cambiar la pesadilla para un sueño positivo nuevo a través de la ideación de este nuevo sueño positivo, el ensayo en imaginación, escribirlo en un relato, leerlo, explicarlo, escuchar- el y otras técnicas para consolidar el nuevo sueño.



Conclusiones del caso


El tratamiento de las patologías de Carmen supone un reto complejo para cualquier psicólogo experimentado. Intervenir la personalidad o tratar áreas de especial sensibilidad como las experiencias traumáticas sólo podrá ser realizado en un tratamiento extendido sujeto a la evolución de la paciente.

La intervención planteada se planifica con la información obtenida de la paciente pero sin llegar a realizarse, por lo que esta debe entenderse como una intervención flexible y condicionada al transcurso del estado de la paciente durante la terapia.

Libres son de analizar el caso desde su perspectiva y plantear la intervención que encuentren más adecuada, cualquier aporte y comentario crítico enriquecerá la búsqueda y curiosidad de cualquier estudiante, aficionado o psicólogo, colaborando en la psicología como ciencia.






BIBLIOGRAFÍA


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