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Técnicas de exposición: Guía para el tratamiento de las fobias

Las técnicas de exposición son técnicas psicológicas que se aplican en el tratamiento de pacientes con problemas de fobias o miedos. Este tipo de técnicas ha mostrado una elevada eficacia en el tratamiento de las fobias y otros trastornos relacionados con la ansiedad. En este artículo planteamos una guía para la planificación del tratamiento con técnicas de exposición para el psicólogo.


    Índice de Contenidos

    1. ¿Qué son las técnicas de exposición?
            1.1. Tipos de técnicas de exposición
    2. Programación del tratamiento con técnicas de exposición
            2.1 Evaluar la motivación del paciente
            2.2. Justificar el tratamiento
            2.3. Las estrategias de afrontamiento
    3. Construcción de la jerarquía para la exposición
            3.1. Situaciones que se incluyen en la jerarquía
            3.2. Ejemplo de jerarquía: Fobia al mar
    4. La graduación de la exposición
    5. Duración de la exposición a la situación temida



¿Qué son las técnicas de exposición?


Las técnicas de exposición son aquel conjunto de técnicas psicológicas usadas en el tratamiento de un paciente para enseñarle a afrontar situaciones que le generen emociones negativas (malestar, nerviosismo, ansiedad) con mayor facilidad. Este conjunto de técnicas se engloba dentro de las técnicas usadas en las terapias cognitivo-conductuales.

Estas técnicas se emplean principalmente en el tratamiento de las fobias u otros trastornos relacionados con la ansiedad elevada. Se pueden usar para tratar trastornos como la ansiedad social, el TOC (trastorno obsesivo compulsivo) o el TEPT (trastorno por estrés postraumático).

Mediante este tipo de técnicas se consigue que la persona logre reducir la ansiedad asociada a un estímulo fóbico (fobia a las abejas, por ejemplo) u otras situaciones (socializar, rituales, pensamientos…).

En la terapia de exposición el paciente tendrá que afrontarse, de forma gradual, a aquello que teme, impidiéndole escapar o evitar dicho estímulo. Mediante el afrontamiento gradual del estímulo temido el paciente aprende que no supone una amenaza real y poco a poco logrará reducir sus niveles de ansiedad.


Tipos de técnicas de exposición

Se resumen brevemente a continuación las diferentes modalidades de técnicas de exposición.


Exposición en vivo

El paciente se expone al estímulo fóbico o situación temida cara a cara, mediante contacto directo. Este tipo de exposición es la que predomina en prácticamente todas las terapias de exposición.

Exposición en imaginación

El paciente se expone al estímulo fóbico o situación temida en la imaginación. El paciente debe imaginar la situación temida en su mente y exponerse a los ítems de forma imaginaria. 

Este tipo de exposición se utiliza cuando la exposición en vivo no es viable. Por ejemplo, exponerse a una situación traumática (accidente de coche, episodio violento…), miedos no tangibles como perder a un hijo o enfermar, entre otros. 

También puede utilizarse como fase previa a la exposición en vivo para pacientes que pacientes con elevada ansiedad puedan mejorar su auto-eficacia al exponerse primero en la imaginación y después en vivo.

Exposición con realidad virtual

Podemos considerar esta modalidad de exposición equivalente a la exposición en vivo. Para ciertas fobias o miedos puede utilizarse la realidad virtual para exponerse a las situaciones temidas, como por ejemplo, la fobia a las alturas, la fobia al sol o a volar.

Exposición en grupo

Las técnicas de exposición pueden aplicarse de forma grupal en determinadas ocasiones reuniendo a varios pacientes con un mismo miedo compartido.





Programación del tratamiento con técnicas de exposición


Evaluar la motivación del paciente

Antes de empezar con las técnicas de exposición será necesario evaluar la motivación del paciente hacia dicho tratamiento y hacia el afrontamiento de sus miedos.

Muchos pacientes se sienten ambivalentes ya que desean afrontar y superar sus miedos pero temen el coste emocional que les puede suponer afrontarse a sus miedos.

Evaluar las preocupaciones del paciente: se puede hacer uso de cuestionarios para evaluar y cuantificar las preocupaciones del paciente. Por ejemplo, aplicando el cuestionario de ambivalencia ante el tratamiento.

En esta fase será importante favorecer la aceptación y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Se puede emplear la entrevista motivacional u otras técnicas.

El rol del psicólogo será importante en esta fase del tratamiento. El psicólogo debe mostrarse empático con los miedos y emocionesdel paciente, evitando discusiones y enfrentamientos.

Deberá buscar la forma de desarrollar la discrepancia entre la conducta actual del paciente, sus consecuencias y las metas que desea lograr. Será necesario buscar la colaboración del paciente ante las resistencias y potenciar la confianza en sus capacidades para afrontar las situaciones temidas.

Siempre se deberá reforzar las conductas de exposición, suele hacerse verbalmente.


Justificar el tratamiento

Una vez decidida la idoneidad de las técnicas de exposición para el tratamiento del paciente, deberemos explicar y justificar su eficacia.

Para ello, será necesario llegar a un acuerdo entre psicólogo y paciente sobre:


La conceptualización del trastorno

Se realizará y explicará un análisis funcional sobre la naturaleza de la ansiedad del paciente, las conductas de evitación y otros factores implicados en su miedo.


Tratamiento

Qué tipo de tratamiento se aplicara y cómo. Se describe y explica al paciente los beneficios y la eficacia de las técnicas de exposición.


Eficacia de las técnicas de exposición

Enseñaremos al paciente que las técnicas de exposición le permitirán:

  •        Romper o reducir la asociación entre estímulos internos, las situaciones temidas y la ansiedad
  •       Comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren
  •       Aprender a manejar y tolerar la ansiedad y el pánico
  •       Aceptar las experiencias internas como sensaciones, pensamientos y emociones que despierten los estímulos fóbicos.

Efectos secundarios

Será importante recalcar al paciente que durante la aplicación de las técnicas de exposición es altamente probable que aumenten los efectos secundarios (síntomas de ansiedad, miedos…).

Es normal tras las primeras sesiones de exposición que, al afrontarse a aquello que se teme, pueda aumentar la ansiedad, el miedo o el pánico. Este es un efecto temporal que se irá reduciendo a medida que el paciente se exponga a los estímulos fóbicos.


Premisas sobre la exposición

Informaremos al paciente sobre las características que definirán las técnicas de exposición elegidas. Es importante explicar detalladamente en qué consistirá la terapia y resolver las dudas del paciente. Entre ellas explicaremos:

Exposición graduada

El paciente se afrontará a sus miedos desde los estímulos más fáciles y se irá progresando a estímulos más difíciles. Un ejemplo: un paciente con aracnofobia empezará viendo imágenes por internet de arañas antes de verlas en la realidad.

Velocidad

La velocidad para avanzar en las técnicas de exposición y en la jerarquía construida se decidirá conjuntamente en función de las circunstancias del paciente y sus progresos.

Obligación

El paciente no está obligado a realizar nada que no desee. Debe tomar la elección de afrontar sus miedos sin ser presionado o condicionado.

Dominar las situaciones

Explicaremos al paciente que, a medida se exponga a los estímulos temidos, las situaciones que le parecen más difíciles no se lo parecerán tanto una vez controle las más fáciles.

Naturaleza de la ansiedad

Experimentar algún grado de ansiedad es normal. Aunque la ansiedad resulte perturbadora no es peligrosa ni supone una amenaza real para la vida o la integridad del paciente. El mismo argumento se explicará para los ataques de pánico, aunque resulten abrumadores, no suponen un peligro real para la persona. 

Además, le enseñaremos que es altamente improbable que ocurran las consecuencias catastróficas que teme (si voy al dentista me dará un ataque al corazón, si me toca una abeja me desmayaré, si salgo solo de casa es probable que me atraquen).

 

Las estrategias de afrontamiento

Las estrategias de afrontamiento consisten en enseñar al paciente otras técnicas que le permitan manejar más fácilmente las situaciones de exposición y reducir sus niveles de ansiedad.

Deberemos explicar al paciente que emplear estas técnicas le permitirán un mejor afrontamiento de la situación temida al reducir su ansiedad.

Las estrategias de afrontamiento más utilizadas en las técnicas de exposición son la relajación, la respiración y la reestructuración cognitiva.

La relajación y la respiración consisten en enseñar técnicas de control de la respiración o de relajación corporal al paciente que le permitan reducir sus niveles de ansiedad. Es conveniente enseñar este tipo de estrategia de afrontamiento cuando las reacciones somáticas del paciente interfieran con el manejo de la situación temida. Por ejemplo, reducir temblores a la hora de conducir (fobia a conducir), reducir la taquicardia en sitios altos (fobia a las alturas) o reducir la tensión del cuerpo en la sala del dentista (fobia al dentista)ñ.

En el caso del tratamiento de fobias en niños podremos hacer uso de la creatividad para enseñarle estrategias de afrontamiento. Un ejemplo práctico:

Lucas de 10 años tiene fobia a la oscuridad, no es capaz de dormir a oscuras ya que experimenta miedo y no llega a dormirse. Su miedo se basa en que cree que hay monstruos en el armario. ¿Cómo actuar?

Le pediríamos a Lucas que, en oscuridad total, se imagine al monstruo. Cuando sea capaz de verlo en su imaginación, le pediremos que se lo imagine con una nariz muy grande y roja o con un moco colgando. Añadiremos algún elemento gracioso al monstruo para debilitar su capacidad de generar miedo. A continuación le preguntaremos si le parece un monstruo de chiste o gracioso. Cuando nos diga que si, le pediremos que se imagine escenas graciosas junto al monstruo. Por ejemplo, que le ae un cubo de agua encima o que se resbala con un plátano. Practicaremos estos ensayos en la imaginación para reducir la ansiedad y el miedo asociados al monstruo. De esta manera, lograremos cambiar la asociación del monstruo – miedo a monstruo – risa. El niño experimentará menor ansiedad y miedo empleando esta técnica de afrontamiento y esto facilitará las técnicas de exposición al miedo.

 


Construcción de la jerarquía para la exposición

Será necesario elaborar una jerarquía de forma conjunta con el paciente para cada estímulo fóbico al que el paciente tema. En todo momento intentaremos favorecer la máxima iniciativa por parte del paciente: que sea él quien elabore sus propios ítems a superar.

Los estímulos fóbicos no pueden ser combinados. Si un paciente tiene miedo al mar y a los tiburones, elaboraremos una jerarquía para cada estímulo por separado.

1.      Para construir la jerarquía elegiremos un estímulo fóbico que el paciente tema, por ejemplo, el mar.

2.      A partir del estímulo fóbico, se analizarán las situaciones relacionadas con el EF para elaborar diferentes ítems. Algunos ítems de la fobia al mar podrían ser: escuchar el mar, poner los pies en el mar, ver el mar, acercarse al mar, bañar en el mar medio cuerpo, bañarse de cuerpo entero en el mar, nadar hasta la voia, escuchar canciones que hablen sobre el mar, etc.

3.      La ansiedad producida por el estímulo fóbico en diferentes situaciones será puntuada mediante USA’s (Unidades Subjetivas de Ansiedad). El paciente deberá elegir, en una escala de 0 a 10 o 0 a 8, la ansiedad que le produce cada ítem.

4.   Los ítems serán ordenados empezando por aquellos que producen menos ansiedad y acabando con aquellos que producen ansiedad más elevada. Si el paciente tiene dificultades para cuantificar la ansiedad, se pueden redactar todos los ítems en post-it y pedirle que los ordene en una línea horizontal, empezado por los que le generan menos miedo. Con niños podemos usar el dibujo de un termómetro en el que la zona caliente (arriba) indique una elevada ansiedad y la zona fría (abajo) indique baja ansiedad. Para cada ítem, el niño puede señalar el termómetro según la ansiedad que le produce dicha situación.


Situaciones que se incluyen en la jerarquía

En principio las situaciones temidas relacionadas con el estímulo fóbico deberían ser incluidas por completo en la jerarquía. En caso de que sean muchas, se puede elegir una muestra representativa y combinar ítems.

Las situaciones deben ser significativas para el paciente: situaciones reales que afronta en la vida, que sean posibles y tema encontrar, siempre que no sean realmente peligrosas.

Las situaciones se deben describir con especifidad para poder ser ordenadas. Por ejemplo, para alguien con miedo al mar, no será lo mismo ver el mar estando a 1 metro de las olas que ver el mar desde una terraza a 10 metros. Se deben describir los detalles de las situaciones.

Al elaborar los ítems se deben tener en cuenta los factores que influyen en el miedo: el tamaño, la distancia, los movimientos, los ruidos… Siguiendo el ejemplo anterior, es diferente bañar medio cuerpo en el mar con bandera verde y olas suaves a hacerlo un día de tormenta con bandera roja y olas enormes.


Miedo a elaborar la jerarquía

A la hora de elaborar los ítems y la jerarquía el paciente puede verse abrumado por hablar de sus miedos o imaginar como se afrontará a las diferentes situaciones.  Debemos vigilar en no generar rechazo a las técnicas de exposición por parte del paciente. Teniendo en cuenta que con algunos pacientes mencionar al principio los pasos finales de la jerarquía puede llegar a asustarles o provocar rechazo o abandono de la intervención.

En el caso de que el paciente muestre dificultades en elaborar los ítems que le provocan más ansiedad, podemos elaborar la jerarquía por partes.

En el caso de construir la jerarquía completa desde el inicio es muy probable que esta tenga que ser modificada a medida que se avanza con la exposición. Para ello, puede ser recomendable elaborar la jerarquía por partes.

La jerarquía puede dividirse entre aquellas situaciones que producen un miedo leve (0-3 USA’s), miedo moderado (4-7 USA’s) y miedo intenso (8-10 USA’s). Podemos empezar construyendo la jerarquía de las situaciones que generan un miedo leve y, una vez el paciente se haya expuesto a ellas y las haya superado, elaborar otras jerarquías para los miedos moderados e intensos.


Ejemplo de jerarquía: Fobia al mar

Susana es una mujer de 29 años que acude a consulta para tratar su fobia al mar. Cuando tenía 8 años vivió una experiencia traumática en la que, bañándose en el mar, un fuerte oleaje la atrapó. No pudo salir del mar, hundiéndose, tragando mucha agua y necesitando ser rescatada por sus padres. Desde entonces Susana evita acercarse al mar y cualquier estímulo relacionado con éste (el agua, la playa, los peces, bañarse en una piscina, los balones de playa...). Elaboramos junto a ella la siguiente jerarquía para aplicar la exposición en vivo y tratar su fobia al mar. Ella es quién propone los ítems y los ordena según la ansiedad (unidades subjetivas de ansiedad) que le produce cada situación. 


Ítem 1: Ver peces en un acuario - 1/10 USA

Ítem 2: Bañarme en una piscina pequeña - 1/10 USA

Ítem 3: Ver el mar en un mapa - 1/10 USA

Ítem 4: Pensar en el mar - 2/10 USA

Ítem 5: Hablar sobre el mar - 2/10 USA

Ítem 6: Bañarme en una piscina grande - 3/10 USA

Ítem 7: Pensar en bañarse en el mar - 3/10 USA

Ítem 8: Escuchar las olas del mar mediante un archivo de sonido - 3/10 USA

Ítem 9: Ver y escuchar las olas del mar en un vídeo - 4/10 USA

Ítem 10: Ver el mar desde 30 metros - 4/10 USA

Ítem 11: Ver el mar desde la playa - 5/10 USA

Ítem 12: Poner los pies en el mar con el agua calmada estando acompañada - 5/10 USA

Ítem 13: Ver y escuchar desde la playa el oleaje fuerte - 6/10 USA

Ítem 14: Poner los pies en el mar con el agua calmada estando sola - 6/10 USA

Ítem 15: Poner los pies en el mar con el agua revuelta estando sola - 7/10 USA

Ítem 16: Bañar medio cuerpo en el mar - 8/10 USA

Ítem 17: Bañar medio cuerpo en el mar y permanecer 3 minutos - 8/10 USA

Ítem 18: Bañar el cuerpo entero con la cabeza fuera en el mar - 9/10 USA

Ítem 19: Subirse a una colchoneta en el mar con el agua calmadac - 9/10 USA

Ítem 20: Bañar el cuerpo entero hundiendo la cabeza en el mar - 9/10 USA

Ítem 21: Nadar una distancia corta en el mar (3-5 metros) - 9/10 USA

Ítem 22: Nadar una distancia larga en el mar (30 metros) - 10/10 USA

Ítem 23: Bucear durante unos segundos bajo el mar - 10/10 USA

Ítem 24: Bañarse en el mar y jugar con las olas con un oleaje moderado - 10/10 USA

Ítem 25: Viajar un trayecto corto en barco (barco de recreo) - 10/10 USA

Ítem 26: Viajar un trayecto largo en barco - 10/10 USA



La graduación de la exposición

La forma de avanzar sobre los ítems de la jerarquía puede variar según el paciente, sus capacidades y el avance del tratamiento. Según la graduación de la exposición, encontramos diferentes tipos:


Muy graduada

El paciente empieza por aquellos miedos que producen 0-2/10 USA’s. Se recomienda para pacientes con un miedo muy intenso o que presenten una alta ansiedad ante el estímulo fóbico.

Debemos vigilar ya que una exposición demasiada graduada puede perjudicar el progreso, haciéndolo muy lento y desanimando al paciente.


Poco graduada

En exposiciones poco graduadas el paciente puede empezar a afrontar aquellos ítems puntuados con 4-5/10 USA’s. Si el paciente se ve capacitado, se puede empezar por una situación puntuada con 5/10 USA’s.

Este tipo de exposición suele ser más prolongada: el paciente se expondrá durante más tiempo a la situación temida que si empezaremos por un ítem de 2/10 USA’s.

La exposición poco graduada está contraindicada en pacientes con problemas médicos o mujeres embarazadas. En el caso de los niños es poco recomendable ya que podríamos llegar a asustarles y aumentar sus miedos.


Exposición intermitente

En este tipo de exposición el paciente se expone a una situación temida y cuando siente que su ansiedad o miedo es elevado, puede descansar. Una vez el miedo o ansiedad bajan, pedimos al paciente que vuelva a exponerse a la situación.


Exposición masiva

En este tipo de exposición el paciente se expondrá a la situación temida mediante sesiones largas de exposición (2-3-5 horas). Se usan en casos muy puntuales ya que pueden aumentar los miedos del paciente. Entre ellas encontramos la exposición en una sola sesión de Öst.

La graduación de la exposición no es algo inamovible y puede variar según los progresos y como se sienta el paciente. Avanzaremos en la jerarquía a medida que el paciente pueda tolerar la situación temida sin experimentar una ansiedad o pánico inmanejables.

Se recomienda el sobreaprendizaje: si una persona tiene miedo a los perros no bastaría con “ver a un perro” o “estar con un perro”, iríamos un paso más adelante proponiendo situaciones como “abrazar a un perro”, “pasar la cara por encima a un perro”, “mirar fijamente a los ojos a un perro”.


Duración de la exposición a la situación temida

En este apartado responderemos a la siguiente pregunta: ¿Cuánto tiempo debe exponerse el paciente a la situación temida y bajo qué criterio?

Para responderla podemos emplear 3 perspectivas distintas:


La habituación

El paciente deberá permanecer en la situación temida hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el deseo de escapar. Es la más utilizada en las técnicas de exposición.

Para superar el ítem y exponerse a la siguiente situación temida, el paciente deberá experimentar una ansiedad nula o leve (2-3 en una escala de 10 USA’s).

Puede combinarse con:

   Permanecer un mínimo de tiempo aunque la ansiedad se haya reducido para evitar el abandono prematuro.

-     Si el paciente se expone a la situación temida acompañado (familiar, amigo, persona cercana), deberá exponerse a la situación hasta que el acompañante no observe signos de ansiedad en él.

-        Repeticiones: ante situaciones de corta duración como subir a un ascensor, se repetirá la exposición a la situación temida (subir y bajar constantemente del ascensor) hasta que la ansiedad del paciente disminuya.

 

El aprendizaje correctivo

El paciente permanecerá hasta que aprenda que las consecuencias negativas que teme no ocurren o lo hacen muy raramente. Permanecerá hasta que pueda afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad.

Ejemplo: miedo a los ascensores. El paciente permanecerá en el ascensor hasta ser capaz de sentir una baja ansiedad y darse cuenta que las consecuencias catastróficas temidas (quedarse encerrado, que se caiga el ascensor, que corten la electricidad…) no ocurren.

-        El aprendizaje correctivo implica una exposición prolongada, desde 30 minutos hasta 60.

-   Se combina con experimentos conductuales para someter a prueba predicciones o interpretaciones amenazantes. Ejemplo: apretar todos los botones del ascensor a la vez y comprobar como el ascensor no se satura, ni se cae y sigue funcionando.

-    Para pasar al siguiente ítem el paciente deberá interiorizar y darse cuenta de que las consecuencias negativas no ocurren.


La autoeficacia

Bajo esta perspectiva el criterio de duración de la exposición al ítem es que el cliente permanezca o repita el mismo ítem hasta que sienta la confianza suficiente para pasar al siguiente.

La velocidad de superación de los ítems dependerá del aumento de la confianza del paciente.


La terapia de aceptación y compromiso

Desde este tipo de terapia también se puede establecer la duración de la exposición a cada ítem.

El objetivo será practicar con el paciente la aceptación de las experiencias internas (ansiedad, emociones) y que este aprenda a responder a la situación de un modo más libre y flexible.

Esta perspectiva se usa en casos puntuales, por ejemplo, cuando la terapia cognitivo conductual (perspectivas anteriores) no es eficaz para el paciente. Puede ser eficaz para pacientes con baja motivación, con intensas cogniciones catastrofistas o para aquellos con dificultades para tolerar las experiencias internas.

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